ESTADO EPILEPTICO

Autor: © Dr. Luis Alberto Sánchez Saenz 26/07/2014 para el site Prontuarioweb

Generalidades

El estado epiléptico (denominado también status epiléptico) básicamente es una crisis epiléptica con una duración mayor de la esperada. La definición correspondiente en el sentido estricto es:

• Crisis (una) con duración mayor de 30 minutos.
• Crisis (varias) que se repiten frecuentemente sin que haya recuperación de la conciencia o el estado basal entre ellas.

El valor de corte utilizado en cuanto al tiempo (30 minutos) se debe a que diversos estudios mostraron que en esos casos se produce daño neuronal irrevesible. Se debe mencionar que por lo general las crisis epilépticas convulsivas se autolimitan en 2-3 minutos, además que el riesgo de desarrollar una crisis persistente se incrementa con una duración de 5 o más minutos.

En cuanto a la clasificación, existen tantos tipos de estados epilépticos como tipos de crisis epilépticas. De manera que puden clasificarse en: convulsivos o no convulsivos y generalizados o parciales. Para más detalles en cuanto a este tópico puede revisarse la clasificación de la International League against Epilepsy (ILAE). En este artículo se detalla el tratamiento del Estado Epiléptico Convulsivo, por lo que en adelante se hace referencia al mismo.

El Estado Epiléptico Convulsivo es una emergencia médica, la mortalidad asociada a este tipo de Estado Epiléptico es de hasta 20%. Existen tres factores que determinan el incremento de la mortalidad y morbilidad asociada:

• Ciertas etiologías.
• Edad mayor de 60 años.
• Duración de la crisis epiléptica.

Conceptos a tener en cuenta

• Estado Epiléptico Precoz (ETAPA 1)- Crisis epiléptica con duración 5-10 minutos, en esta etapa el tratamiento es con benzodiazepinas: diazepam intravenoso o rectal, lorazepam intravenoso.
• Estado Epiléptico Establecido (ETAPA 2)- Duración 10-30 minutos, en esta etapa el tratamiento es con fármacos antiepilépticos intravenosos: fenitoína, fenobarbital, valproato.
• Estado Epiléptico Refractario (ETAPA 3)- Duración 30-60 minutos, en esta etapa el tratamiento es con anestésicos generales intravenosos: propofol, midazolam, tiopental.
• Estado Epiléptico Super-refractario (ETAPA 4)- Estado Epiléptico que ha continuado o recurrido por 24 horas o más, pese a la terapia con anestésicos generales.

Tratamiento

El tratamiento debe ser rápido y agresivo. Las etapas mencionadas algunas veces pueden no ser secuenciales.

Etapa 1

• Permeabilizar via aérea, evitar aspiración, monitorizar (P. Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Saturación O₂, T°), administrar O₂. Acceso venoso, para administración de fármacos y toma de muestras para exámenes. Administrar tiamina 100 mg intravenoso (IV), luego glucosa 50% 50 ml (importante siempre en ese orden).
• Opciones farmacológicas:

◦    Lorazepam IV 2-4 mg (0,1 mg/kg), a 2 mg/min.

◦    Diazepam IV 10 mg (0,25 mg/kg), a 5 mg/min.

◦    Midazolam IV 10 mg (0,2 mg/kg) a 2-4 mg/min.

Si no se obtiene resultado satisfactorio se puede repetir la dosis inicial de cualquier benzodiazepina, 10 a 15 minutos después.

                                       La crisis continua

Etapa 2

• Opciones farmacológicas:

◦    Fenitoína IV 15-20 mg/kg, a 50 mg/min.

◦    Fenobarbital IV 20 mg/kg, a 100 mg/min.

◦    Valproato IV 20-30 mg/kg, a 10 mg/kg/min.

                                       La crisis continua

Etapa 3

• En el estado epiléptico convulsivo refractario se debe inducir coma farmacológico, tratar en unidad de cuidados intensivos y debe retirarse la medicación previa realización de Electroencefalograma.
• Opciones farmacológicas:

◦    Midazolam IV 0,2 mg/kg en bolo, luego 0,1-0,4 mg/kg/h.

◦    Propofol IV 3-5 mg/kg en bolo, luego 5-10 mg/kg/h.

◦    Tiopental IV 2-3 mg/kg en bolo, luego 3-5 mg/kg/h.

                                       La crisis continua

Etapa 4

• En todos los casos:

◦    Identificar y tratar la causa.

◦    Administrar Magnesio IV 4 g en bolo, infusión 2-6 g/h.

◦    Piridoxina 100–200 mg/d (adultos) 30 mg/kg (niños).

• Considerar Prednisolona IV 1 g/d por 3 días,  luego 1 mg/kg/d (dividido en 4 dosis), seguido de 1 o 2 ciclos de nous immunoglobulins 0,4 g/kg por al menos por 5 dias.
• Considerar plasmaféresis.
• Considerar Neurocirugía si hay etiología lesional.
• Si continua luego de implementado las terapias anteriores considerar:

◦    Dieta cetogénica.

◦    Hipotermia.

◦    Terapia electroconvulsiva.

◦    Drenaje de líquido céfalo-raquídeo.

Consideraciones respecto a los fármacos utilizados en las Etapas 1 y 2: son más eficaces que un placebo; lorazepam y diazepam son igual de eficaces, sin embargo si se utiliza diazepam se debe asociar un fármaco antiepiléptico (fenitoína) para control de las crisis; lorazepam es más eficaz que fenitoína sola e igual de eficaz que diazepam más fenitoína; midazolam intramuscular es tan eficaz como diazepam intravenoso; fenobarbital solo es tan eficaz como cualquier otro. Ningún fármaco ni combinación de ellos presenta más efectos adversos.

Bibliografía

• Guía de práctica clínica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia: recomendaciones terapéuticas ante una crisis epiléptica y en el estado epiléptico. J.M. Mercadé-Cerdá et al. Rev Neurol 2009; 48 (9): 489-495.
• Causes of status epilepticus. E. Trinka et al. Epilepsia, 53 (Suppl. 4): 127–138, 2012.
• The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. S. Shorvon and M. Ferlisi. Brain 2011: 134; 2802–2818.
• The history of status epilepticus and its treatment. Aidan Neligan and Simon D. Shorvon. Epilepsia, 50 (Suppl. 3):56–68, 2009.

Autor: © Dr. Luis Alberto Sánchez Saenz 26/07/2014 para el site Prontuarioweb