ENDOCARDITE
PEDRO ARTURO AGUILERA RODRIGUEZ MD.
SANTA CASA DE BELO HORIZONTE
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA
Infecção microbiana da superfície endotelial do coração
Lesão característica – vegetação (plaquetas, fibrinas, micro-organismos, células inflamatórias)
Aguda – dias a 1 ou 2 semanas (toxicidade importante e infecção metastática, Estafilococo aureus)
Sub-aguda – semanas a meses (raramente metastática, ETC viridans, ENT, STC coagulasa-neg, coco – bacilos G(-)
EPIDEMIOLOGIA
3,6 – 7 CASOS POR 100,000 PAC/ANO
H 2: 1 M
IDADE : 47 – 69 ANOS
Em adultos PVM : 7- 30% de EI de valva nativa (não drogas nem iih)
Paciente com doença cardíaca reumática : EI em VM, VA
Doença cardíaca congênita : 10-20 % de adultos jovens 8% de adultos velhos
HIV : fator de risco pouco significativo para EI (exceto os relacionados a drogas EV)
Dependentes de drogas endovenosas : 2-5% paciente/ano
ENDOCARDITE DE VALVA PROTETICA (EVP)
EVP PRECOCE : 60 DIAS DE CIRUGIA
EVP TARDIA : DEPOIS DE 60 DIAS
MESES INICIAS : EVP MEC. >BIO.
APÓS 12 MESES : EVP BIO. > MEC.
APÓS 05 ANOS : EVP BIO = MEC
1,4 – 3,1% EM 12 MESES
3,0 – 5,7 % EM 05 ANOS
MICROBIOLOGIA DA EI DE VALVA NATIVA
15-60 ANOS% |
>60 ANOS% |
|
| ESTREPTOCOCOS |
45-65 |
30-45 |
| ENTEROCOCOS |
5-8 |
15 |
| S. AUREUS |
30-40 |
25-30 |
| ESTFC COAG (-) |
3-5 |
5-8 |
| BGN |
4-8 |
5 |
| FUNGOS |
1 |
RARO |
| POLIMICROBIANO |
1 |
RARO |
| OUTROS |
1 |
2 |
| CULT. NEGATIVA |
3-10 |
5 |
MICROBIOLOGIA DA EI DE VALVA PROTÉTICA
|
PRECOCE % |
TARDIA % |
|
| ESTREPTOCOCOS |
2 |
28 |
| PNEUMOCOCOS |
– |
– |
| ENTEROCOCOS |
9 |
13 |
| S. AUREUS |
19 |
17 |
| ESTFC COAG (-) |
33 |
11 |
| COCOBACILOS G(-) SENSIVEIS- HACEK |
– |
4 |
| BGN |
16 |
6 |
| FUNGOS |
7 |
2 |
| POLIMICROBIANO |
3 |
6 |
| DIFTEROIDES |
5 |
3 |
| COXIELLA BURNETTI |
– |
2 |
| CULTURA NEGATIVA |
6 |
8 |
PATOLOGIA DA EI DA VP
A PATOLOGIA DA EI DA VP DIFERE DA EI VN : CONFINADA AO FOLHETO VALVAR
EM PRÓTESE MEC : ESTENDE-SE PARA O ÂNULO E TECIDO PERIANULAR, RESULTANDO EM ABSCESSOS DE ANEL,SEPTAIS, DEISCÊNCIA DA PRÓTESE COM REGURGITAÇÃO PARAVALVAR E DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO.
VEGETAÇÕES VOLUMOSAS PODEM INTERFERIOR COM FUNÇÃO DA VALVA NO SITIO MITRAL E CAUSAR ESTENOSE VALVAR
PACIENTES COM EVP PRECOCE APRESENTAM SINAIS E SINTOMAS DE EI (5-14%), E ÊMBOLOS DO SNC (10%)
EI VALVAS PROTÉTICAS , STS
|
PRECOCE % |
TARDIA % |
|
| INSUF CARDIACA |
40 |
|
| COMPL SNC |
10 |
26-28 |
| SINAIS PERIFERICOS DE EI |
5-14 |
15-28 |
EI VALVAS PROTETICAS , MORTALIDADE DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALARIA
|
GERAL % |
PRECOCE % |
TARDIA % |
|
14 – 41 |
30 – 46 |
19 – 34 |
A MORTALIDADE DA EVP POR S. AUREUS, INDEPENDENTE DO MOMENTO DO Diagnóstico: 36 – 47%
EI associada aos serviços de saúde
Hospitalar
◦ 5% a 29% (não relacionado a cirurgia cardíaca)
◦ Associada a : valvas cardíacas nativas anormais,valvas normais,marca-passos,desfibriladores transvenosos e valvas protéticas
◦ Hemodiálise associada a EI x s.aureus
Microbiologia
◦ Cocos Gram (+)
S. aureus 55%
PATOGENESE
HOSPEDEIRO ———–MICRORGANISMOS
ENDOTELIO VASCULAR
MECANISMOS HEMOSTATICOS
SISTEMA IMUNE DO HOSPEDEIRO
ANORMALIDADES ANATOMICAS GROSSEIRAS NO CORAÇÃO
PROPIEDADES DE SUPERFICIE DOS MICRORGANISMOS
PRODUÇÃO DE ENZIMAS E TOXINA POR MICRORGANISMOS
EVENTOS PERIFÉRICOS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A, B, C: Nódulos de Osler :intradérmicos, dolorosos, nas polpas digitais. D: Lesões de Janeway.
Nódulos de Osler :intradérmicos, dolorosos, nas polpas digitais
Lesões de Janeway eritematosas ou hemorrágicas indolores nas regiões palmares
Hemorragias subungueais (de Splinter): lesões lineares sob as unhas.
Manchas de Roth: lesões hemorrágicas retinianas, com palidez central
Critérios de Duke modificados
Critérios maiores
HEMOCULTURA POSITIVA PARA EI
Micro-organismo típico para EI de duas hemoculturas isoladas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK ou Staphylococcus aureus e Enterococcus sp adquiridos na comunidade em ausência de foco primário.
Hemoculturas positivas persistente
Hemocultura única positiva para coxiella burnetti
EVIDÊNCIA DE ENVOLVIMENTO ENDOCÁRDICO
Ecocardiograma positivo para EI (massa intracardíaca oscilante,abscesso,nova deiscência parcial de valva protética).
Nova regurgitação valvar
Critérios de Duke modificados
Critérios menores
Predisposição: lesão cardíaca prévia ou uso de drogas
Febre >= 38º C
Fenômenos vasculares (ex.: lesões de Janeway)
Fenômenos imunológicos (ex. glomerulonefrite,nódulos de Osler,manchas de Roth)
Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas sem ser critério maior
Grupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Positivo
Critérios Patológicos:
Micro-organismo demonstrada por cultura ou histologia em vegetação que tenha embolizado ou em um abscesso intracardíaco.
Ou lesões patológicas : vegetação ou abscesso intracardíaco
Critérios Clínicos:
Dois critérios maiores,ou um maior e 3 menores ou 5 critérios menores
POSSÍVEL ENDOCARDITE INFECCIOSA
Um critério maior mais um critério menor, ou três critérios menores
REJEITADA
Diagnostico alternativo firme para manifestações de endocardite
Resolução sustentada de manifestações de endocardite antibioticoterapia durante 4 dias ou menos
Nenhuma evidencia patológica de EI à cirurgia ou pela autopsia,depois de antibioticoterapia de 4 ou menos dias
SUSPEIÇÃO
LESÃO CARDÍACA.
PADRÃO DE COMPORTAMENTO.
BACTEREMIA.
FENÓMENO EMBÓLICO.
Diagnóstico Diferencial
Mixoma atrial
Febre reumática aguda
Lúpus eritematoso sistêmico / doenças do colágeno
Endocardite marântica
Síndrome antifosfolipídio
Síndrome carcinóide
Carcinoma de célula renal
Púrpura trombótica trombocitopênica
Ecocardiografia
◦ ETE – Sensibilidade – 85-95%
5 a 10% – Falsos negativos
Melhor para próteses, abscessos, fístulas e perfurações valvares
Pac com EVP sensibilidade de 82 a 96 %
ETT – Sensibilidade – 65%
Pac com EVP sensibilidade de 15-35%
◦ 20% – Inadequação técnica por biotipo ou enfisema
◦ Inadequado para próteses ou complicações intracardíacas.
Recomendações para ecocardiograma na endocardite infecciosa de próteses valvares
1. Investigação e caracterização das lesões valvares, sua gravidade hemodinâmica e/ou avaliação da função ventricular. (I)
2. Investigação das lesões associadas (como abscessos e shunts ).(I)
3. Reavaliação em endocardites complexas (organismo virulento, lesão hemodinâmica grave, envolvimento da valva aórtica, febre persistente ou
bacteremia, alterações clínicas ou piora dos sintomas). (I)
4. Avaliação de suspeita de endocardite em pacientes com hemoculturas negativas. (I)
5. Avaliação de bacteremia sem causa conhecida (I)
6. Avaliação de febre persistente, sem evidência de bacteremia ou novo sopro. (Iia)
7. Reavaliação de rotina em endocardite não complicada, durante terapia com antibiótico. (Iib)
8. Avaliação de febre passageira, sem evidência de bacteremia ou novo sopro. (III)
* O ecocardiograma transesofágico pode acrescentar informações, destacando–se a sua acurácia no abscesso de anel aórtico.
Classe I (Excelente)
Condições em que há evidências e/ou concordância geral de
que um dado procedimento ou tratamento é útil e eficaz.
Classe II (Aceitável)
Condições em que há evidência conflitante e/ou divergência de opinião acerca da utilidade e eficácia do procedimento ou tratamento.
IIa: (Evidência muito boa)
O peso da evidência e da opinião está a favor da utilidade e eficácia.
IIb: (Evidência razoável)
A utilidade e a eficácia estão bem menos estabelecidas pela evidência e opinião.
Classe III: (Inaceitável)
Condições em que há evidências e/ou concordância geral de que o procedimento ou tratamento não é útil e, em alguns casos, pode ser danoso.
TRATAMENTO
OBJETIVO :
O MICRORGANISMO INFECTANTE NA VEGETAÇÃO DEVE SER ERRADICADO
O SEGUNDO OBJETIVO EXCEDE A CAPACIDADE DA TERAPIA ANTIMICROBIANA EFICAZ E REQUER CIRUGIA CARDIACA OU OUTRA INTERVENÇÃO CIRURGICA
O início da antibiótico terapia depende do quadro clínico:
◦ Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo após a coleta das três primeiras amostras
◦ Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente após a obtenção dos resultados das hemoculturas
ENDOCARDITE ESTAFILOCOCIA DE VALVA PROTÉTICA
|
ANTIBIOTICO |
DOSAGEM E VIA |
DURAÇÃO |
| *VANCOMICINA + | 30 MG/KG/24 Hrs, EM DUAS DOSES DIVIDIDAS IGUALMENTE, <2 GR | >= 6 SEM |
| RIFAMPICINA E GENTAMICINA | 300 MG VO 8/8 Hrs1 MG/KG IM – EV C8/8 Hrs | >= 6 SEM2 SEM |
| **NAFCILINA OU OXACILINA + | 2 GR/EV CADA 4 Hrs | >= 6 SEM |
| RIFAMPICINA E GENTAMICINA | 300 MG VO 8/8 Hrs1 MG/KG IM – EV C8/8 Hrs | >= 6 SEM2 SEM |
*ESTAFILOCOCOS RESISTENTES A METICILINA
**ESTAFILOCOCOS SENSIVEIS A METICILINA
ENDOCARDITE CAUSADA POR MICROORGANISMOS HACEK
Grupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
| ANTIBIOTICO | DOSAGEM E VIA | DURAÇÃO |
| CEFTRIAXONA | 2 GR UMA VEZ AO DIA EV OU IM | 4 SEM |
| AMPICILINA / SULBACTAM | 12 GR / 24 Hrs EV DADA CONTINUAMENTE OU A CADA 4 Hrs EM 6 DOSES DIVIDIDAS IGUALMENTE | 4 SEM |
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE COMPLICAÇÕES INTRACARDÍACAS
Recomendações cirúrgicas para endocardite em próteses valvares cardíacas.
1. Endocardite prematura de valva protética (primeiros 2 meses ou menos após a cirurgia). (I)
2. Insuficiência cardíaca com disfunção da valva protética. (I)
3. Endocardite fúngica. (I)
4. Endocardite estafilocócica que não responde à terapia antibiótica. (I)
5. Evidência de vazamento paravalvular, abscesso aórtico ou anular, aneurisma do seio de Valsalva, verdadeiro ou pseudo-aneurisma, formação
de fístula ou reinício de distúrbios de condução. (I)
6. Infecção por organismos gram-negativos ou organismos com baixa resposta a antibióticos. (I)
7. Bacteremia persistente, após um período prolongado (7 a 10 dias) de terapia antibiótica apropriada, sem causas não-cardíacas para bacteremia. (IIa)
8. Êmbolo periférico recorrente apesar da terapia. (IIa)
9. Vegetação de qualquer tamanho sobre ou próxima à prótese. (IIb)
PREVENÇÃO
CONDIÇÕES CARDÍACAS ASSOCIADAS A ALTO RISCO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA PARA AS QUAIS A PROFILAXIA COM PROCEDIMENTOS DENTÁRIOS É RECOMENDADA:
– VALVAS CARDÍACAS PROTÉTICAS.
– ENDOCARDITE INFECCIOSA PREVIA.
– DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA:
Doença cardíaca congênita cianótica, não preparada,incluindo aquelas com shunts e condutes paliativos.
Doença cardíaca congênita cianótica, completamente preparada com material protético ou dispositivo ou através de cirurgia ou caracterização durante os primeiros 6 meses apos o procedimento.
Doença cardíaca congênita reparada com defeitos residuais no local de um remendo ou de um dispositivo protético ( o cual inibe uma endotelização).
Receptores de transplante cardíaco que desenvolve valvulopatia cardíaca.
|
CENÁRIO |
REGIME ADMINISTRADO 30 A 60 MIN ANTES DO PROCEDIMENTO |
| REGIME PADRÃO | AMOXICILINA 2 gr. VO |
| PAC ALERGICOS A AMOXICILINA/PENICILINA | CEFALEXINA 2 gr. VO OU AZITROMICINA OU CLARITROMICINA 500 mg. VO OU CLINDAMICINA 600 mg. VO |
| PACIENTES INCAPAZES DE RECEBER MEDICAÇÕES ORAIS | AMPICILINA 2 gr. IM/EV OU CEFAZOLINA OU CEFTRIAXONA 1 gr. EV |
| PACIENTES ALERGICOS A AMP/AMOX/PNC INCAPAZES DE RECEBER MEDICAÇÕES ORAIS | CLINDAMICINA 300 mg EV 30 min. ANTES DO PROCEDIMENTO, ENTÃO 150 mg 6 horas apos a DOSE INICIAL |
REFERENCIA
BRAUNWALD DE CARDIOLOGIA