Guías para el manejo del Ictus Hemorrágico

(Hemorragia Intracerebral Espontánea)

 Autor: © Dr. Luis Alberto Sánchez Saenz publicación original del 20/06/2014 para el site Prontuarioweb

El presente artículo es un resumen conciso de las recomendaciones de las Guías para el tratamiento de la Hemorragia Intracerebral Espontánea (denominado aquí como Ictus Hemorrágico, para diferenciarlo de la Hemorragia Intracerebral Traumática), el artículo original (Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010; 41:2108-2129), puede revisarse sin problemas en la dirección http://stroke.ahajournals.org/ (periodo de secuestro fenecido).

Algunos posibles tratamientos aún están en estudio como el uso sistémico de la deferoxamina, que tiene acción quelante contra el hierro, y su objetivo sería el contrarrestar la toxicidad local demostrada de este elemento. Finalmente se obvió el ítem “Procedimientos e Intervenciones Quirúrgicas” porque consideré que escapaba a los objetivos de este artículo.

Diagnóstico y evaluación del Ictus Hemorrágico

1. A la brevedad posible, se deben obtener neuro-imágenes. Esto permite diferenciar un Ictus Isquémico de uno Hemorrágico, inclusive si la neuro-imagen es negativa para la objetivación de lesiones debe considerase que el Ictus es “no hemorrágico”, ya que la aparición de los cambios visibles del Ictus Isquémico pueden demorar algunas horas en objetivarse. En otras palabras, sucede principalmente con la Tomografía (TC), esta se solicita no para la identificación inmediata de la lesión isquémica mas si para el descarte inmediato de la lesión hemorrágica, pues en este caso la identificación es inmediata.
2. Cuando se identifica la lesión hemorrágica, debe considerarse la ampliación del estudio de neuro-imágenes: angio-TC o TC con contraste facilitan la identificación de pacientes con riesgo de ampliación de hematoma; TC contrastada, Angio-TC, Resonancia Magnética (RM) contrastada y Angio-RM pueden servir para evaluar lesiones estructurales adyacentes, que pueden ser causantes de la hemorragia: malformaciones vasculares y tumores, entre ellas.

Tratamiento médico del Ictus Hemorrágico

1. Pacientes con grave deficiencia de factores de coagulación y trombocitopenia grave deben recibir tratamiento sustitutivo adecuado.
2. Pacientes con INR elevada por uso de anticoagulantes orales, deben suspenderlos inmediatamente, además administrar factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X) y vitamina K endovenosa.
3. No está demostrada la utilidad de transfundir plaquetas en los pacientes con Ictus Hemorrágico y que son usuarios de antiagregantes plaquetarios.
4. Para la prevención de tromboembolismo venoso deben utilizarse la compresión neumática intermitente y medias elásticas.
5. Luego de determinado el cese de la hemorragia, en pacientes que no tienen movimiento de 1 a 4 días posteriores al evento, pueden utilizarse dosis bajas de heparina, sea de bajo peso molecular o no fraccionada.

Presión Arterial

En este aspecto las recomendaciones dadas por las Guías aún no son contudentes. Se deben considerar las siguientes posibilidades:

• PAS > 200 mmHg o PAM > 150 mmHg → disminución de la PA con infusión endovenosa continua de fármacos hipotensores, monitorizar la PA cada 5 minutos.
• PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg + posible PIC elevada →  vigilar la PIC y controlar la PA con fármacos hipotensores endovenosos intermitentes o contínuos, manteniendo la PPC 60 mmHg.
• PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg + no evidencias de elevación de la PIC → reducción leve de la PA con el uso fármacos endovenosos intermitentes o continuos (las metas son PAM 110 mmHg o PA de 160/90 mmHg). Reevaluar al paciente cada 15 minutos.

Sin embargo, las Guías traen una nueva recomendación en este ítem: en el caso de los pacientes que inicialmente presentan PA sistólica 150-220 mmHg, la reducción aguda a 140 mmHg es probablemente segura.

Paciente Hospitalizado y Prevención del Daño Cerebral Secundario

1. El manejo y monitorización de los pacientes con Ictus Hemorrágico deben realizarse en la Unidad de Terapia Intensiva, al cuidado de personal Médico y de Enfermería capacitados en cuidados intensivos de pacientes neurológicos.
2. Las alteraciones de la glicemia deben evitarse (hipoglicemia e hiperglicemia) pues ambas demostraron ser deletéreas. Recomiéndase por tanto la vigilancia de la glicemia y la manutención de paciente en normoglicemia.
3. Debe realizarse un tratamiento rigoroso para mantener al paciente en normotermia.
4. Las crisis epilépticas deben tratarse con los fármacos antiepilépticos correspondientes.
5. Se puede realizar monitorización electroencefalográfica contínua en aquellos pacientes con estado de conciencia no proporcional con la extensión de la lesión encontrada.
6. Los pacientes con cambio del estado mental y que presentan crisis epilépticas electroencefalográficas (se refiere a las crisis epilépticas sin manifestaciones clínicas) deben ser tratados con medicación antiepiléptica correspondiente.
7. No debe utilizarse medicación antiepiléptica profiláctica.

Prevención de la recurrencia del Ictus hemorrágico

1. Se consideran factores de riesgo para la recurrencia: edad avanzada, ubicación lobular de la hemorragia inicial, uso de anticoagulación y mayor número de microhemorragias detectadas en la RM.
2. Pasado el periodo agudo y en ausencia de contraindicaciones se debe realizar un control adequado de la PA, el objetivo es una PA < 140/90 mmHg (< 130/80 si hay concomitancia de Diabetes o Enfermedad Renal Crónica).
3. Aún no es clara la indicación de antiagregación plaquetaria y anticoagulación tras la ocurrencia de un Ictus Hemorrágico.
4. Se debe evitar el consumo excesivo de alcohol.

No hay suficientes datos para la restricción del uso de estatinas o de la actividad sexual.

Rehabilitación

Todos los pacientes deben tener acceso a una rehabilitación multidisciplinaria.

Autor: © Dr. Luis Alberto Sánchez Saenz publicación original del 20/06/2014 para el site Prontuarioweb