Examen Neurológico I

Por: Dr. Luis Alberto Sanchez

La semiología neurológica es la más variada en cuanto a la riqueza de los síntomas y signos que en ella se manifiestan. Siendo el examen neurológico uno de los que requiere mayor práctica para que produzca autoconfianza en quien lo realiza y que transmita seguridad al paciente y/o a sus familiares. El examen neurológico incluye diversas pruebas clínicas objetivas para evaluar el estado estrucutral y funcional de cada uno de de sus componentes.

Al iniciar el estudio  de un paciente neurológico, lo que se procura es determinar los diagnósticos correspondientes al problema. El diagnóstico final es obtenido por la sistematización y asociación de los parámetros siguientes:

• Diagnóstico sindrómico: Se obtiene de la asociación lógica de síntomas y signos encontrados en la evaluación clínica (anamnesis + examen clínico).
• Diagnóstico topográfico: La obtención del diagnóstico anterior conlleva a la identificación de una área afectada.
• Diagnóstico nosológico: Es la denominación de la enfermedad en sí, para una mejor comprensión, es el nombre que se halla en el CIE 10.
• Diagnóstico etiológico: Es la determinación de la causa que condujo al anterior, por lo general luego de la realización de exámenes auxiliares.

La importancia de la historia clínica es vital en la realización de los diagnósticos sindrómico y topográfico. En épocas actuales, aún con el desarrollo de exámenes auxiliares sofisticados, la historia clínica mantiene su vigencia en cuanto a la importancia en la conducción del paciente. Este artículo pretende sistematizar la realización del examen neurológico.

Consciencia

La consciencia es la capacidad del paciente de reconocerse a sí mismo y a su entorno. Comprende un nivel y un contenido.

• Nivel- Puede ser evaluado:
  • Cuantitativamente- Escala de Coma de Glasgow (Detallada en el artículo de traumatismo cráneo-encefálico).
  • Cualitativamente- Debe diferenciarse:
    • Obnubilación- Paciente responde adecuadamente a las órdenes complejas, pero lo hace con lentitud, mostrando falta de concentración.
    • Somnolencia- Paciente puede ser despertado con facilidad (estímulo auditivo o tactil), respuestas inadecuadas, sin embargo cuando cesa la estimulación rápidamente vuelve a su estado previo.
    • Estupor- Paciente es despertado con dificultad, requiriendo estímulos más vigorosos (tactil o nociceptivo), respuestas lentas e inadecuadas.
    • Coma- Paciente no reacciona ni a los estímulos nociceptivos vigorosos.

• Contenido- Está constituído por las funciones cerebrales superiores:
  • Memoria- Es la capacidad que permite almacenar (retener) y reproducir (recordar) acontecimientos pasados. Podemos distinguir:
    • Inmediata- Dura 30-60 segundos. Por lo general está conservada si no hay lesión de los lóbulos prefrontales.
    • Reciente- Dura minutos u horas. En su conservación intervienen el hipocampo, la corteza entorrinal, el fornix y los cuerpos mamilares.
    • Remota- Abarca períodos más o menos lejanos de la vida.

Se debe recordar que: la memoria no es ilimitada, el olvido es una función normal (normalemente se olvida lo que no es relevante).

• Praxia- Son las habilidades motoras adquiridas, en otras palabras es el saber hacer. Se deben distinguir:
  • Relacionadas al hemisferio izquierdo:
    • Praxias ideomotrices.
    • Praxias ideatorias.
    • Praxia bucofacial.
  • Relacionadas al hemisferio derecho:
    • Praxia constructiva.
    • Praxia del vestido.

La alteración de la praxia se demonina apraxia, hay tantas apraxias como número de praxias hay.

• Gnosia- Es la capacidad de percibir (a través de los sentidos) y reconocer un objeto, dándole un significado.  Se deben distinguir:
  • Gnosias simples- En el análisis interviene un solo sentido:
    • Gnosias auditivas.
    • Gnosias visuales.
    • Gnosias táctiles.
    • Gnosias olfativas.
    • Gnosias gestatorias
  • Gnosias complejas: En el análisis interviene más de un sentido:
    • Gnosias visuo-espaciales.
    • Gnosias táctiles complejas.
    • Esquema corporal.
  • Lenguaje- Es la capacidad de comunicar ideas y sentimientos, a través del habla, la escritura u otras simbologías (gestos, colores). La afectación del lenguaje se denomina afasia, existen diversos tipos:

• Orientación- Es la capacidad de reconocer los elementos que constituyen la propia personalidad y el medio que nos rodea. Se evalúa en 3 esferas: persona, espacio y tiempo. El compromiso de las mismas ocurre em sentido inverso al mencionado.
• Atención- Es la capacidad de aplicar, de forma voluntaria, el entendimiento a un objeto o hecho.

Nervios Craneales

Son 12 nervios craneales, distribuidos simétricamente a ambos lados de la línea media.

• Olfatorio- Se recomienda evaluar cuando existe fractura de la lámina cribosa del etmoides, hipertensión endocraneal o trastornos del comportamiento sugestivos de tumor en la base del lóbulo frontal o aracnoiditis, que pueden producir una lesión del fascículo olfatorio, y en la meningitis sifilítica. Se debe tomar cuidado de no utilizar sustancias irritantes, para no estimular los receptores nociceptivos del nervio Trigémino. La evaluación de cada fosa nasal se realiza separadamente.
• Óptico- Comprende la evaluación de:

Agudeza visual- Se evalúa a través de las tablas de Snellen.

Visión de colores- Se utiliza las cartillas de Ishihara. Existen 3 tipos de alteraciones: monocromacías, dicromacías y tricromacías anómalas.

• Campos visuales- Se puede realizar por confrontación (médico – paciente) o mediante equipos especiales.
• Fondo de ojo- Se realiza mediante el oftalmoscopio, el examen se denomina fundoscopía.

• Motor Ocular Común (Oculomotor), Patético (Troclear) y Motor Ocular Externo (Abductor)- Se evalúan conjuntamente:
  • Motilidad ocular extrínseca- Incluye la evaluación de:
    • Movimientos palpebrales.
    • Fijación y sostenimiento de la mirada.
    • Movimientos oculares voluntarios rápidos.
    • Movimientos de seguimiento suave.
    • Convergencia ocular.
  • Motilidad ocular intrínseca- Incluye la evaluación de:
    • Pupila- Tamaño, forma y simetría de las pupilas.
    • Reflejo fotomotor.
    • Reflejo consensual.
    • Reflejo de acomodación.
  • Trigémino- Comprende la evaluación de las funciones siguientes:
    • Motora- Dado que inerva a los músculos temporal, masetero y pterigoideos interno y externose debe evaluar:
      • Motilidad para masticar (abrir y cerrar la boca, lateralizar la mandíbula).
      • Signos de atrofia muscular.
      • Desviación o ptosis mandibular.
    • Sensitiva- Se recomienda la exploración en al menos 3 áreas de las mencionadas:
      • Labio superior.
      • Mentón.
      • Encías.
      • Ángulo de la mandíbula (inervado por C2).
    • Refleja- Comprende los reflejos:
    • Facial- Comprende la evaluación de las funciones siguientes:
      • Motora- Incluye lo siguiente:
        • Inspeccionar la cara- Pedir al paciente que: levante las cejas, frunza la frente, cierre los ojos, sonríar, hable, muestre los dientes, infle las mejillas, silbe.
        • Evaluar la fuerza del músculo orbicular del ojo.
        • Evaluar la fuerza del músculo orbicular de la boca.
        • Signo del cutáneo del cuello de Babinski.
        • Signo de Chvostek.
      • Sensorial- Evaluar el gusto en los ⅔ anteriores de la lengua.
      • Refleja- Se evalua los siguientes reflejos
        • De parpadeo o amenaza.
      • Vestíbulocolear- Evaluar las ramas:
        • Coclear- Se evalúa por las pruebas de:
        • Vestibular- Se evalúa principalmente cuando hay antecedente de vértigo, acúfenos o trastornos del equilibrio, incluye:
          • Prueba índice – índice (médico – paciente).
          • Reflejo óculo-cefálico.
          • Reflejo vestíbulo-ocular (la estimulación con agua está contraindicada em caso de fractura de base de cráneo).
        • Glosofaríngeo y Vago (Neumogástrico)- Se examinan conjuntamente, incluye la evaluación de:
          • Determinar el gusto en el tercio posterior de la lengua.
          • Movimientos de las cuerdas vocales.
          • Movimientos del paladar blando y la úvula.
          • Reflejo velopalatino.
          • Reflejo faríngeo.
        • Espinal (Accesorio)- Se evalúa el levantamiento de los hombros y movimientos giratorios de la cabeza, ambos indican la integridad de los músculos:
          • Trapecio (fascículos superiores).
        • Hipogloso- Ya que inerva a la lengua, en ella se examina:
          • Inspección estática.
          • Inspección dinámica.
          • Determinación de la fuerza.
          • Percusión.

Los pacientes que se presentan con un déficit neurológico contralateral (generalmente hemiparesia) a la afectación de un nervio craneal, tienen la lesión en el tronco.